全文
様式第３号
学校開放施設使用料還付申請書
年 月 日 恵庭市長 様
（保健福祉部 健康スポーツ課）
団 体 名 申請者 代表者名
住 所
恵庭市立学校スポーツ施設の開放に関する条例第５条第４項ただし書の規定により、次のとおり使 用料の還付を受けたいので申請します。
利 用 許 可 年 月 日 番 号
平成 年 月 日 第 号
利 用 日 時
平成 年 月 日（ ） 時 分 から 平成 年 月 日（ ） 時 分 まで
還 付 申 請 の
理 由
備 考
利用校名：
恵庭市決裁欄 ※ここは記入不要です。
納入済使用料計 正当使用料計 還付金額計 還付台帳№ 備考
決裁
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